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martes, octubre 8, 2024

Conozca el procedimiento para denunciar vulneración de derechos ante la CIDH

En ocasiones, las personas que sufren violaciones a los derechos humanos no encuentran a quién recurrir o no logran respuestas satisfactorias en sus propios países. Mediante la presentación de una petición o denuncia a la Comisión Interamericana de Derechos Humanos, pueden obtener ayuda.

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LA COMISIÓN Y SUS FUNCIONES

La Comisión Interamericana de Derechos Humanos fue establecida en 1959 y su estructura actual se rige, entre otros documentos, por la Convención Americana sobre Derechos Humanos. El Estatuto y el Reglamento de la Comisión, que detallan sus facultades y procedimientos, fueron aprobados en 1979 y 2000 respectivamente.

La Comisión tiene sus oficinas en la ciudad de Washington, D.C. y está integrada por siete miembros que son propuestos por los Estados y elegidos, a título personal, por la Asamblea General de la Organización de los Estados Americanos (OEA). Los miembros de la Comisión no representan a sus países. Ellos y la Comisión representan a los 35 Estados miembros de la OEA.

Una de las principales funciones de la Comisión es atender las denuncias o peticiones de personas, grupos de personas u organizaciones que alegan violaciones de los derechos humanos cometidas en países miembros de la OEA. Los derechos que están protegidos se detallan en los siguientes documentos internacionales: la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre (1948), la Convención Americana sobre Derechos Humanos (1969), los dos Protocolos Adicionales a la Convención Americana: uno sobre Derechos Económicos, Sociales y Culturales («Protocolo de San Salvador») y el otro relativo a la Abolición de la Pena de Muerte.

Otros tratados de derechos humanos en el sistema interamericano son la Convención Interamericana para Prevenir y Sancionar la Tortura, la Convención Interamericana sobre Desaparición Forzada de Personas, la Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer (“Convención de Belém do Pará”) y la Convención Interamericana para la Eliminación de todas la Formas de Discriminación contra las Personas con Discapacidad.

La persona que presenta una denuncia a la Comisión debe mostrar que hubo una violación de la Convención Americana, de la Declaración Americana, u otro de los instrumentos mencionados.

El denunciante que alega una violación a la Convención Americana debe asegurarse que el Estado que la cometió ha ratificado la Convención y, por lo tanto, está sujeto a su cumplimiento. La lista de Estados que han ratificado la Convención hasta junio de 2002 aparece más adelante. Si el Estado denunciado no ratificó la Convención, la Comisión aplicará la Declaración Americana. El procedimiento, cuando se trata de una violación de la Convención o de la Declaración, es sustancialmente el mismo.

Durante la tramitación de un caso la Comisión procura facilitar un acuerdo entre las partes para llegar a una solución amistosa. Si las partes no llegan a un acuerdo y la Comisión encuentra que hubo una violación de derechos humanos, este órgano puede llevar el caso contra el Estado ante la Corte Interamericana de Derechos Humanos. Si el caso no puede ser llevado a la Corte, la Comisión puede publicar sus conclusiones y recomendaciones en su informe anual, que es presentado cada año a la Asamblea General de la OEA.

 DERECHOS PROTEGIDOS

La Convención Americana sobre Derechos Humanos protege los siguientes derechos:

  1. Derecho al reconocimiento de la personalidad jurídica (ser tratado legalmente como persona).
  2. Derecho a la vida.
  3. Derecho a la integridad personal: derecho a un trato humano, incluyendo el derecho a no ser sometido a tratos o castigos crueles, inhumanos o degradantes.
  4. Derecho a no ser sometido a esclavitud o servidumbre.
  5. Derecho a la libertad personal.
  6. Derecho a las garantías del debido proceso.
  7. Derecho a no ser condenado con aplicación retroactiva de leyes penales.
  8. Derecho a indemnización en caso de haber sido condenado por error judicial.
  9. Derecho a la protección de la honra y la dignidad.
  10. Libertad de conciencia y religión.
  11. Libertad de pensamiento y de expresión.
  12. Derecho de rectificación o respuesta por informaciones inexactas o agraviantes.
  13. Derecho de reunión.
  14. Libertad de asociación.
  15. Derecho a la protección de la familia.
  16. Derecho al nombre.
  17. Derechos del niño.
  18. Derecho a la nacionalidad.
  19. Derecho a la propiedad privada.
  20. Derecho de circulación y residencia.
  21. Derechos políticos.
  22. Derecho a igual protección de la ley.
  23. Derecho a protección judicial contra violaciones de los derechos fundamentales.

La Declaración Americana también contiene una lista completa de los derechos que los Estados deben respetar y proteger.

Además de los derechos antes mencionados, la Declaración contiene reconocimientos específicos como la protección al derecho al trabajo y a recibir un salario justo, el derecho a la seguridad social, el derecho a los beneficios de la cultura, etc.

La Convención es diferente en este aspecto porque dice solamente que los Estados se comprometen a reconocer derechos sociales y económicos. Sin embargo, establece con más detalle los derechos individuales de la persona.

Además existen derechos especialmente protegidos por otras convenciones, como el derecho a no ser sometido a torturas o tratos crueles, inhumanos o degradantes, el derecho a no ser sometido a una desaparición forzada, el derecho de las mujeres a no ser sometidas a violencia física, sexual o psicológica y el derecho de las personas con discapacidad a no ser discriminadas.

QUIÉN PUEDE PRESENTAR UNA DENUNCIA

Cualquier persona, por sí misma o en representación de otra, puede presentar una denuncia o petición ante la Comisión para denunciar una violación a los derechos humanos.

También pueden presentar peticiones un grupo de personas o una organización no gubernamental (ONG).

Un requisito necesario para que pueda tramitarse una denuncia o petición es que exista una o varias víctimas que puedan ser individualizadas. La violación alegada debe haber sido cometida contra uno o varios seres humanos.

La CIDH suele referirse a quien presenta una denuncia como peticionario; y a las personas contra quienes pudo haberse cometido una violación de sus derechos humanos, como víctimas.

CONDICIONES PARA PRESENTAR UNA PETICIÓN

Deben cumplirse tres condiciones antes de presentar una denuncia o petición:

Primera, debe referirse a la supuesta violación por parte de un Estado de los derechos establecidos en la Convención Americana, en la Declaración Americana o en uno de los demás instrumentos mencionados anteriormente;

Segunda, el peticionario deberá haber agotado todos los recursos legales disponibles en el Estado donde ha ocurrido la violación y la denuncia o petición a la Comisión debe presentarse dentro de los seis meses siguientes a la fecha de notificación de la decisión final sobre el caso por parte del tribunal nacional («agotar los recursos internos» significa que, antes de acudir a la Comisión, el caso debe haberse presentado ante los tribunales de justicia o ante las autoridades competentes del país correspondiente, sin que se hayan obtenido resultados positivos); y

Tercera, la denuncia no deberá estar pendiente de otro procedimiento internacional, como el Comité de Derechos Humanos de Naciones Unidas.

a Comisión no es un tribunal de apelaciones. La Comisión no puede revisar las sentencias o decisiones de autoridades nacionales, a menos que haya irregularidades dentro del proceso, que constituyan violaciones a los derechos humanos. Una respuesta contraria a los intereses de una o más personas no constituye en sí misma una violación a los derechos humanos.

Estas condiciones permiten excepciones. No será necesario cumplir con el requisito del agotamiento de los recursos internos si se ha negado a la víctima acceder a ellos; o si las leyes locales no aseguran el debido proceso para la protección de los derechos.

Tampoco es necesario agotar los recursos de la jurisdicción interna en las situaciones en que el Estado se haya demorado en pronunciar una decisión final sobre el caso sin que exista una razón valedera para ello, es decir, cuando se haya presentado un retardo injustificado.

Finalmente, la Comisión en ciertas circunstancias tampoco exige el cumplimiento del requisito de agotamiento cuando una persona no tiene los medios económicos para pagar un abogado, y el Estado no provee ese servicio de forma gratuita.

 CUÁNDO PUEDE PRESENTARSE UNA DENUNCIA

La denuncia o petición deberá presentarse dentro de los seis meses siguientes de la fecha de notificación de la decisión final sobre el caso por los tribunales nacionales.

Sin embargo, la víctima que no haya podido agotar tales recursos por alguna de las razones anotadas anteriormente deberá presentar su denuncia o petición dentro de un plazo que sea razonable. En este caso, es mejor presentarla antes que pase mucho tiempo de ocurridos los hechos.

QUÉ DEBE INCLUIR UNA DENUNCIA

Toda denuncia o petición debe presentarse por escrito.

La petición deberá contener toda la información disponible. Si el peticionario es una persona o un grupo de personas, la petición deberá incluir el nombre del peticionario, nacionalidad, ocupación o profesión, dirección y firma(s). Si el peticionario es una organización no gubernamental, la petición deberá incluir la dirección de la institución y los nombres y firmas de sus representantes legales.

Cada petición debe describir con el mayor detalle posible la violación, indicar la fecha y lugar en que ocurrió, e identificar el Estado involucrado. La petición debe incluir el nombre de la víctima y, si es posible, el nombre de todo funcionario que haya tenido conocimiento del hecho.

La petición debe contener información que indique que se han agotado todos los recursos de la jurisdicción interna. El peticionario debe adjuntar, cuando ello sea posible, copias de las actuaciones judiciales y otros documentos pertinentes (encontrará un detalle de qué documentos son importantes en el formulario al final de esta cartilla). Deberá indicar cuándo fue la resolución final y cuál fue su resultado.

En todos los casos, el reclamante deberá indicar las gestiones que se hayan hecho ante las autoridades judiciales y los resultados obtenidos. Si no fueron agotados los recursos ante los tribunales del país, la petición deberá indicar que ha sido imposible hacerlo por una o más de las razones mencionadas anteriormente.

INFORMACIÓN ADICIONAL QUE DEBE CONTENER LA DENUNCIA

Es útil indicar cuál derecho en particular de los especificados en la Convención, en la Declaración Americana o en otro instrumento, ha sido violado. La denuncia o petición debe contener todos los detalles del caso y proporcionar todas las pruebas posibles, tales como declaraciones de testigos presenciales y documentos relevantes, que puedan ser útiles para determinar si ha habido violaciones de los derechos humanos.

Es también importante explicar cómo el Estado tiene relación con el hecho, y de qué manera su acción u omisión pudo haber violado el derecho en cuestión. Si la denuncia o petición no reúne los requisitos básicos, se le pedirá que complete la información faltante.

TRÁMITE QUE SIGUE UNA DENUNCIA

La Comisión recibe una denuncia o petición por medio de su Secretaría Ejecutiva. La denuncia o petición es examinada para determinar si se han cumplido los requisitos necesarios para iniciar el trámite. Si se han cumplido, se envía al Estado para que responda la petición. Luego de un período de intercambio de información sobre la denuncia, la Comisión decide si la denuncia o petición es admisible.

En caso de ser admisible, la denuncia o petición se transforma en un caso. En ese momento, la Comisión invita a las partes a ponerse de acuerdo y buscar una solución amistosa. Si bien la Comisión ofrece esta posibilidad en este momento, una solución amistosa puede ser alcanzada en cualquier etapa del trámite de una petición o caso.

Si las partes no llegan a una solución amistosa del caso, la Comisión decidirá entonces los méritos del caso, es decir, si hubo o no violación de derechos humanos. Si la Comisión concluye que hubo una o varias violaciones de derechos humanos, dicta recomendaciones y las transmite al Estado, dándole un plazo para cumplirlas.

Si el Estado cumple, se da por finalizado el caso. Si el Estado no cumple, la Comisión puede remitir el caso a la Corte, o decidir que lo publicará en su informe anual.

Durante el trámite de una petición o de un caso, la Comisión puede celebrar audiencias durante las diferentes etapas del procedimiento. En las audiencias, la Comisión formula preguntas, toma declaraciones de testigos y peritos, recibe documentos y escucha los argumentos de las partes.

La participación del peticionario es importante en todas las etapas del procedimiento ante la Comisión y la Corte. Por ejemplo, puede proporcionar mayores detalles sobre los hechos, nombres de testigos, etc. El peticionario también tendrá la oportunidad de presentar comentarios a la respuesta del Estado y de participar en toda negociación para llegar a un acuerdo. Asimismo, podrá presentar sus argumentos y prestar declaraciones en el proceso ante la Corte Interamericana, si fuera el caso.

Cuando el peticionario lo solicita, la Comisión no revela al Estado la identidad del peticionario.

REPRESENTACIÓN LEGAL

Debido a que la preparación, presentación y procesamiento de la denuncia o petición es un trámite relativamente simple, el peticionario puede hacerlo por sus propios medios sin que sea necesaria la asistencia de un profesional. Sin embargo, es útil el apoyo de un abogado o de una organización no gubernamental (ONG).

Un abogado o los miembros de una organización, pueden entender mejor las cuestiones técnicas y en consecuencia pueden asesorar, recomendar, contribuir a interpretar los derechos violados, elaborar argumentos adicionales, preparar eficientemente la presentación del caso y demostrar a la Comisión que se han violado uno o más derechos.

SITUACIONES GRAVES Y URGENTES

En toda petición deberá indicarse si alguna persona está expuesta a un peligro inminente de sufrir un daño irreparable de algún derecho fundamental. En esos casos, considerados como situaciones graves y urgentes, la Comisión tiene facultades para actuar con prontitud y puede dirigirse al Estado para requerir la adopción urgente de medidas de protección.

Siempre que el escrito enviado a la Comisión contenga el mínimo requerido de información para transmitirla al Estado, la solicitud que busca la adopción de medidas urgentes de protección (medidas cautelares) puede ser breve y puede enviarse por cualquier medio, inclusive por telegrama, fax, o correo electrónico.

MIEMBROS DE LA OEA Y ESTADOS QUE HAN RATIFICADO LA CONVENCIÓN AMERICANA

Los Estados que se mencionan son miembros de la Organización de los Estados Americanos: Antigua y Barbuda, Argentina, Bahamas, Barbados, Belice, Bolivia, Brasil, Canadá, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Dominica, Ecuador, El Salvador, Estados Unidos, Grenada, Guatemala, Guyana, Haití, Honduras, Jamaica, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, República Dominicana, St. Kitts y Nevis, Santa Lucía, San Vicente y Las Granadinas, Suriname, Trinidad y Tobago, Uruguay y Venezuela.

Solamente los Estados que han ratificado la Convención Americana están legalmente comprometidos a observar y respetar los derechos que allí se mencionan. Estos Estados son: Argentina, Barbados, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Dominica, Ecuador, El Salvador, Grenada, Guatemala, Haití, Honduras, Jamaica, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, República Dominicana, Suriname, Trinidad y Tobago* , Uruguay, y Venezuela.

* El 26 de mayo de 1998, la República de Trinidad y Tobago notificó al Secretario General de la OEA su resolución de denunciar la Convención Americana. La denuncia entró en vigor transcurrido un año de la fecha de notificación, conforme al artículo 78(1) de la Convención Americana.

Ahora bien, los Estados que han reconocido la jurisdicción de la Corte Interamericana, es decir, aquellos cuyos casos pueden ser presentados por la Comisión ante la Corte, son: Argentina, Barbados, Bolivia, Brasil, Colombia, Costa Rica, Chile, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Haití, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, República Dominicana, Suriname, Uruguay y Venezuela.

DÓNDE DEBE ENVIARSE LA PETICIÓN

Las peticiones pueden ser enviadas por:

Correo:

COMISIÓN INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS
ORGANIZACIÓN DE LOS ESTADOS AMERICANOS
1889 F STREET, N.W.
WASHINGTON, D.C. 20006, ESTADOS UNIDOS

Fax: (202) 458–3992

Correo Electrónico: cidhoea@oas.org

FORMULARIO PARA PRESENTAR PETICIONES SOBRE VIOLACIONES A LOS DERECHOS HUMANOS

El siguiente formulario, preparado por la Secretaría Ejecutiva de la CIDH, tiene por objeto facilitar la presentación de peticiones relativas a violaciones de los derechos humanos cometidas por Estados miembros de la OEA, por parte de las víctimas de dichas violaciones, sus familiares, organizaciones de la sociedad civil u otras personas.

El formulario se basa en la información requerida por el Reglamento de la CIDH para dar trámite a las peticiones recibidas y determinar si se han violado los derechos humanos protegidos por tratados internacionales ratificados por el Estado acusado de la violación. La información requerida se encuentra enumerada en el artículo 28 del Reglamento de la CIDH:

Artículo 28. Requisitos para la consideración de peticiones. Las peticiones dirigidas a la Comisión deberán contener la siguiente información:

    1. el nombre, nacionalidad y firma de la persona o personas denunciantes o, en el caso de que el peticionario sea una entidad no gubernamental, el nombre y la firma de su representante o representantes legales;
    2. si el peticionario desea que su identidad sea mantenida en reserva frente al Estado;
    3. la dirección para recibir correspondencia de la Comisión y, en su caso, número de teléfono, facsímil y dirección de correo electrónico;
    4. una relación del hecho o situación denunciada, con especificación del lugar y fecha de las violaciones alegadas;
    5. de ser posible, el nombre de la víctima, así como de cualquier autoridad pública que haya tomado conocimiento del hecho o situación denunciada;
    6. la indicación del Estado que el peticionario considera responsable, por acción o por omisión, de la violación de alguno de los derechos humanos consagrados en la Convención Americana sobre Derechos Humanos y otros instrumentos aplicables, aunque no se haga una referencia específica al artículo presuntamente violado;
    7. el cumplimiento con el plazo previsto en el artículo 32 del presente Reglamento;
    8. las gestiones emprendidas para agotar los recursos de la jurisdicción interna o la imposibilidad de hacerlo conforme al artículo 31 del presente Reglamento;
    9. la indicación de si la denuncia ha sido sometida a otro procedimiento de arreglo internacional conforme al artículo 33 del presente Reglamento.

Antes de llenar el formulario adjunto, se ruega leer cuidadosamente las instrucciones que aparecen a continuación.

INSTRUCCIONES

El formulario debe ser llenado de la manera más completa posible, e incluyendo toda la información disponible con relación a un hecho en particular que constituya una o más violaciones a los derechos humanos por parte de Estados miembros de la OEA. La redacción de las respuestas debe ser sencilla y directa. En caso de que la información solicitada no esté a su alcance o no exista, debe señalar “información no disponible” o “no se aplica”, según corresponda.

Si necesita más espacio para completar un punto del formulario, por favor anexe una hoja.

El formulario puede completarse también en la página web de la Comisión: www.cidh.org

Una vez completo, el formulario debe enviarse al Secretario Ejecutivo de la CIDH por:

Correo a la siguiente dirección postal:

Comisión Interamericana de Derechos Humanos
1889 F Street, N. W.
Washington, D.C. 20006
USA

Fax al siguiente número: 1-202-458-3992.

Correo electrónico a la siguiente dirección:  cidhoea@oas.org

Tenga presente que si envía el formulario de manera electrónica, se le solicitará luego que ratifique la denuncia enviándola por correo o facsímil con su firma.

FORMULARIO

  1. PERSONA, GRUPO DE PERSONAS U ORGANIZACIÓN QUE PRESENTAN LA PETICIÓN

Nombre: …………………………………………………………………………………..

(en caso de tratarse de una entidad no gubernamental, incluir el nombre de su representante o representantes legales)

Dirección postal:…………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………

(NOTA: La Comisión no podrá tramitar su denuncia si no contiene una dirección postal)

Teléfono: ………………………………………………………………………………….

Fax: ………………………………………………………………………………………..

Correo Electrónico: ……………………………………………………………………..

¿Desea usted que la CIDH mantenga su identidad como peticionario en reserva durante el procedimiento?

Sí…….No ………………………………………………………………………………….

  1. NOMBRE DE LA PERSONA O PERSONAS AFECTADAS POR LAS VIOLACIONES DE DERECHOS HUMANOS

Nombre: …………………………………………………………………………………..

Dirección postal: ………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………

Teléfono: ………………………………………………………………………………….

Fax: ………………………………………………………………………………………..

Correo electrónico: ………………………………………………………………………

En caso de que la víctima haya fallecido, identifique también a sus familiares cercanos:

…………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………..

III. ESTADO MIEMBRO DE LA OEA CONTRA EL CUAL SE PRESENTA LA DENUNCIA

……………………………………………………………………………………………..

  1. HECHOS DENUNCIADOS

Relate los hechos de manera completa y detallada. Especifique el lugar y la fecha en que ocurrieron las violaciones alegadas.

…………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………..

Pruebas disponibles

Indique los documentos que puedan probar las violaciones denunciadas (por ejemplo, expedientes judiciales, informes forenses, fotografías, filmaciones, etc.). Si los documentos están en su poder, por favor adjunte una copia. NO ADJUNTE ORIGINALES (No es necesario que las copias estén certificadas).

…………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………..

Identifique a los testigos de las violaciones denunciadas. Si esas personas han declarado ante las autoridades judiciales, remita de ser posible copia del testimonio correspondiente o señale si es posible remitirlo en el futuro.

Indique si es necesario que la identidad de los testigos sea mantenida en reserva.

…………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………..

Identifique a las personas y/o autoridades responsables por los hechos denunciados.

…………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………..

  1. DERECHOS HUMANOS VIOLADOS (En caso de ser posible, especifique las normas de la Convención Americana o las de otros instrumentos aplicables que considere violadas)

…………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………..

  1. RECURSOS JUDICIALES DESTINADOS A REPARAR LAS CONSECUENCIAS DE LOS HECHOS DENUNCIADOS

Detalle las gestiones realizadas por la víctima o el peticionario ante los jueces, los tribunales u otras autoridades. Señale si no le ha sido posible iniciar o agotar este tipo de gestiones debido a que (1) no existe en la legislación interna del Estado el debido proceso legal para la protección del derecho violado; (2) no se le ha permitido el acceso a los recursos de la jurisdicción interna, o haya sido impedido de agotarlos; (3) hay retardo injustificado en la decisión sobre los mencionados recursos.

…………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….

Señale si hubo una investigación judicial y cuándo comenzó. Si ha finalizado, indique cuándo y su resultado. Si no ha finalizado indique las causas.

…………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………….

En caso de que los recursos judiciales hayan finalizado, señale la fecha en la cual la víctima fue notificada de la decisión final.

…………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………..

VII. INDIQUE SI HAY ALGÚN PELIGRO PARA LA VIDA, LA INTEGRIDAD O LA SALUD DE LA VÍCTIMA. EXPLIQUE SI HA PEDIDO AYUDA A LAS AUTORIDADES, Y CUÁL FUE LA RESPUESTA.

…………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………..

VIII. INDIQUE SI EL RECLAMO CONTENIDO EN SU PETICIÓN HA SIDO PRESENTADO ANTE EL COMITÉ DE DERECHOS HUMANOS DE LAS NACIONES UNIDAS U OTRO ÓRGANO INTERNACIONAL

…………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………..

FIRMA

……………………………………………………………………………………………..

FECHA

……………………………………………………………………………………………..

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